Devenir adhérent

Formulaire d'adhésion
* Ces champs sont obligatoires

NOM *

Prénom *

Représentant *
---PèreMèreReprésentant légalJeune Adulte implanté(e)

Adresse *

Code Postal *

Ville *

N° de mobile *

Email *

Parent ou Responsable 2

Personne(s) / Enfant(s) implantée(s)
(Enfant 2 et 3 : ne remplir que si vous êtes concerné)

Enfant N°1 *

NOM et Prénom de l'enfant *

Date de naissance *

Informations implant(s) *
CochlearAdvanced BionicsMe-delOticon Neurelec
1 implant2 implants
Oreille GaucheOreille DroiteBi-implanté(e)

Enfant N°2

NOM et Prénom de l'enfant

Date de naissance

Informations implant(s)
CochlearAdvanced BionicsMe-delOticon Neurelec
1 implant2 implants
Oreille GaucheOreille DroiteBi-implanté(e)

Enfant N°3

NOM et Prénom de l'enfant

Date de naissance

Informations implant(s)
CochlearAdvanced BionicsMe-delOticon Neurelec
1 implant2 implants
Oreille GaucheOreille DroiteBi-implanté(e)





Procéder au règlement de la cotisation
Information importante avant règlement :
1/ Le règlement se fait ci-dessous, grace au site HelloAsso.
2/ Lors de l'étape 4, vous pouvez choisir de ne pas "contribuer au fonctionnement de HelloAsso", pour cela cliquez sur "modifier" et cocher "Je ne souhaite pas soutenir HelloAsso", puis cliquez sur "enregistrer"
3/ Après avoir payé en ligne, n'oubliez pas de valider votre inscription à l'association, en cliquant sur ce bouton : Un grand merci à vous !

Toute inscription réalisée sans règlement ne sera pas valide.
Rejoindre Génération Cochlée, c'est rejoindre le contrat Assurance Groupe de Allianz Pau Verdun. Pour que votre assurance soit effective, il vous faut impérativement être à jour de vos cotisations Allianz ET Génération Cochlée, sans cela, vous n’êtes pas assuré.
Merci de votre compréhension.